INCIDENT DE CURIETHÉRAPIE : UNE ERREUR HUMAINE, PRÉCISE LE DIRECTEUR DU CHU D’AMIENS
 Incident de curiethérapie : une erreur humaine, précise le directeur du CHU d’Amiens
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a annoncé vendredi cet incident, qui est lié à l’oubli d’une source d’iridium 192 implantée sur un patient traité pour un cancer de la gorge.Après la première des deux séances de traitement prévues, le contrôle de dosimétrie "n’a pas été fait dans des conditions normales". Il s’agit d’une "erreur humaine liée à la non observance d’un protocole et non pas d’une erreur technique car les appareils fonctionnent", indique Philippe Domy.L’établissement a donc rappelé au personnel du service de radiothérapie la nécessité d’observer "systématiquement et de manière exhaustive" les protocoles prévus, ajoute-t-il.Le CHU d’Amiens précise, dans un communiqué, qu’un morceau d’un des deux fils d’iridium 192 implantés chez le patient est donc resté accidentellement en place le 25 mai lors du retrait du matériel. Il est resté jusqu’au 30 mai, date de découverte des faits et du retrait immédiat du morceau de fil.Le patient a donc reçu "de façon anticipée une dose pratiquement équivalente à la dose totale prévue initialement en deux séances". Il "se porte bien et ne souffre à ce jour d’aucun trouble consécutif à l’incident".Aucun trouble n’est apparu non plus chez la famille du patient, qui a été exposée à des doses évaluées à 9 mSv, "soit une dose inférieure à celle délivrée lors d’un scanner abdominal".Quant à l’ensemble du personnel ayant été en contact avec le patient, il a été "très faiblement exposé".Dès le lendemain de sa connaissance, l’incident a été déclaré à l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) et le dossier a été transmis à l’ASN le 2 juin./vdb/ajr
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23 octobre 2006
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