ACCIDENT DE RADIOTHÉRAPIE AU CH D’EPINAL : LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ CONFIE UNE MISSION À L’IGAS ET À L’AUTORITÉ DE SÛRETÉ NUCLÉAIRE
 Accident de radiothérapie au CH d’Epinal : le ministère de la santé confie une mission à l’Igas et à l’Autorité de sûreté nucléaire
Une erreur de manipulation en radiothérapie a touché 23 patients traités pour un cancer de la prostate dont un serait décédé des complications d’un surdosage (une dose supérieure d’environ 20% à celle initialement prévue), a-t-on appris jeudi auprès de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Lorraine.A ce jour, sur ces 23 patients qui avaient été traités entre mai 2004 et mai 2005, l’un d’entre eux "serait décédé de manière directement liée à la surexposition", le 25 juin dernier, et trois autres patients sont décédés "sans qu’un lien direct ait été établi avec cet accident", indique le ministère dans son communiqué. Treize autres patients, ont connu des complications de type rectite (inflammation du rectum) et six n’auraient manifesté aucun symptôme, rappelle-t-il.Les premiers cas de complications sont apparus à partir de l’été 2005, le délai biologique d’apparition des premiers signes dans ces cas de surexposition étant généralement long, de l’ordre d’une année, explique-t-il. La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos) a été informée le 4 juillet dernier et a saisi immédiatement l’ASN. Une inspection pilotée par l’ASN a été conduite sur place le 19 juillet dernier, en association avec l’ARH de Lorraine, la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) des Vosges et avec l’appui de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), relate le communiqué. Cette inspection a conclu en septembre que "ces surexpositions résultent d’une erreur de saisie informatique dans le logiciel de dosimétrie utilisé lors de la préparation des traitements", que "la formation du personnel à l’utilisation de ce logiciel était insuffisante et le logiciel était peu ergonomique" et que "l’information des victimes était incomplète".Le ministère de la santé a souhaité que tous les patients soient reçus, à ce jour, par un médecin du service de radiothérapie et par la directrice du CH pour être informés de l’incident, de ses conséquences et de leurs droits à recours et réparation. Xavier Bertrand a mandaté l’IRSN, spécialiste français de la recherche dans ce domaine médical spécifique, pour conduire sans délai une mission de radiopathologie sur place afin d’assurer aux patients la meilleure prise en charge médicale possible."Compte tenu des dysfonctionnements manifestes", le ministre a missionné l’Igas et l’ASN "pour faire toute la lumière sur cette affaire, établir précisément les responsabilités et tirer toutes les conclusions utiles, au niveau local comme au niveau national concernant les conditions de sécurité de la radiothérapie dans ses aspects techniques, organisationnels, humains et de contrôle administratif". Les conclusions définitives de la mission seront rendues d’ici la fin 2006, précise le communiqué./sl/ajr
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13 octobre 2006
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